山野醫學

作者：蘇文政        編輯：蔡及文

節錄自國立屏東科技大學野生動物保育研究所《2006野生動物研究實習手冊》

第十八章〈山野醫學〉，頁239。

本文經國立屏東科技大學野生動物保育研究所同意使用

本文章節（點選前往）：

一、山野醫學的倫理學

二、野外活動前健康之準備

三、急性高海拔疾病

（一）急性高海拔疾病的診斷標準

（二）急性高海拔疾病的嚴重性

（三）急性高海拔疾病的發生率與誘發因子

（四）急性高海拔疾病的預防

（五）急性高海拔疾病的治療處置

四、失溫、凍傷及非結凍性冷傷害、熱衰竭、中暑等

（一）失溫

（二）凍傷與非結凍性冷傷害

（三）熱傷害：熱衰竭、中暑與其他

所有野外活動時發生的醫學問題都屬於野外醫學範疇。高海拔疾病俗稱高山病，是高山或高原活動特有的疾病。失溫不論是在陸地或水域活動都是一種常存在的威脅。肢體骨折、脊椎傷害、顱內出血、內臟破裂、皮膚穿刺或撕裂傷、燒燙傷等意外傷害，以及中暑或熱衰竭在野外都有可能發生。雷擊也不容忽視，尤其在台灣的梅雨季與夏季。溺水不僅在海洋湖泊會發生，山區溯溪活動發生溺水事件之頻率其實與高山病或墜落型山難相當。野外有可能感染來自人類或野獸的傳染病，也可能受到有毒動植物傷害。高海拔地區紫外線很強，容易造成陽光傷害。骨骼肌肉系統的疲勞性傷害可發生於長時間跋涉。野外求生包含緊急避難與野外採集食物飲水。同時，潛水夫病、雪崩也是野外醫學範圍。

非野外特有的病當然也可能在野外造成問題。高血壓、糖尿病、氣喘等慢性病在野外活動時是否需要調整平常的治療，感冒、暈車等一般疾病在野外也有其應注意事項，兒童與婦女在野外也有其特殊考量，這都是野外醫學關注的。

一、山野醫學的倫理學

除了診斷、治療、預防的考量外，野外醫學的倫理學也是非常重要的一環。什麼是倫理學？倫理學是面臨抉擇時候使用的哲學邏輯。舉個例子，有隊員發生嚴重高山病急需下降海拔高度，而此時隊伍正紮營於一處前後都是危崖地形的中間，天色已暗，要不要冒著全隊危險連夜下撤，還是讓高山病隊員可能於夜間病情惡化甚至死亡？再舉一例，救難直昇機飛到危急待救者上空，發現地形與天候相當惡劣，貿然下降會使機組員陷入極大冒險，這時候如何抉擇？這些時候就需要倫理學的思考。

山野醫學倫理學不同於平常醫療院所醫學倫理之原因有：醫療施予者可能缺乏專業訓練、醫療人員或施救者或隊伍其他人員都有可能陷入危險、醫療或救援後送資源不足、傷病者之家屬或法定代理人可能不在場、地區文化差異價值觀不同等。

（一）處理原則

1.醫學適應症原則

可以等同於：做對病人有益的事、不做傷害病人的事這兩個可能互相衝突的原則的權衡結果。例如乘車時有隊員要求吃暈車藥，但是暈車藥有嗜睡、反應遲鈍的副作用，考慮到下車後要走一段山路，可能增加跌跤或墜落危險，則不宜給。

在野外，醫療專業人員與藥物器材缺乏會使得醫療處置與在醫院裡不同。即使隊中有醫師隨行，但醫師常只專精某一專科，對於非專科範圍之傷病也只能算外行。更常有的情況是，隊中負責醫務的人不是醫療職業從業人員，可能難以下診斷、盲目相信藥物療效、未認識藥物副作用等，這時候很難做到對病人有益而無害。

2.病患自主性原則

就是選擇治療處置方法時應徵得病患或病患無能力時的法定代理人同意。一般所謂的同意有分三種：預設的同意（presumedconsent）、默許的同意（impliedconsent）、詳細告知後的同意（informedconsent）。預設的同意用於需急救的緊急狀況，而合理地認為一般人在失去決定能力，例如昏迷時，都應該會接受那樣的急救，例如昏迷而有窒息之虞時的氣管插管、大出血時的輸血、心臟停止時的心臟按摩等。但如果病人預先立下切結書不同意，則應尊重病患意志，視為預設不同意。默許的同意是指在某種醫療過程，具有決事能力之病患對於醫療步驟合作配合，例如伸出手臂給打上靜脈輸液管線。詳細告知後的同意是指，具決事能力之病患，在完全了解醫療人員的關於治療的危險性與益處事實的中肯說明，之後的自願同意。在野外，病患是否真正了解所處的狀況常常並不容易；應謹慎評估病患的決策能力，並給病患一個同不同意的機會。

當病人因傷病嚴重而失去決事能力，又沒有家屬或密友可以代行決策時，醫務人員應該盡量藉由所了解的當事人的價值觀、整個團隊的價值、以及醫務人員所理解對於病人的最佳利益來加以判斷。

3.安全性原則

尤其整體野外團隊及搜救隊的安全性是首要考量。在第一節我們已經舉過兩個例子。優先救誰？這在野外並非罕遇倫理學課題。一登山隊在容易迷途的深山發生全隊感染梨形鞭毛蟲痢疾，而特效藥Metronidazole不夠治療每一個人，先給誰？可能須將具有帶隊離開山區能力的嚮導列入優先治療對象。最多數人的最大利益常常是被遵循的原則。一般而言，安全性的優先順序是：搜救人員、整個隊伍、隊伍中的健康者、傷患，但這不是絕對的。文化背景不同也可能影響這樣的價值觀而有所不同。野外醫學的倫理問題中，兩難困境常常發生，也不一定有標準答案。

二、野外活動前健康之準備

（一）一般健康者的體適能準備

事先從事慢跑或其他有氧運動可以提昇體能。所謂體能，其一主要是「所能達到的最大耗氧速率」。高海拔活動時因空氣稀薄，最大耗氧速率下降，但平常有鍛鍊有氧運動者，在高海拔的「最大耗氧速率下降」會減少。這不代表可以減少高山病發生，但體力好可以減少意外發生的機會。對熱的適應也可以鍛鍊。每日一小時在悶熱潮濕的環境運動，連續七天，可以增加血容量、加快排汗速率、降低心肌氧需求、降低汗水的鈉濃度，這些有助熱適應，但鍛鍊中斷七天內適應效果會再度失去。

（二）慢性病患

基本上慢性病患者都必須與自己的醫師討論，才可以從事野外旅行。不穩定或新發生的心肌缺氧、症狀未消除的心衰竭、嚴重心律不整、嚴重貧血等患者都不應從事野外旅行，尤其是到高海拔地區。慢性肺部疾病者若於海平面的動脈血氧飽和度在90%以下，或氧分壓60mmHg以下，則不宜旅行到海拔超過1500m的地區，也不宜搭高空飛機（一般高空航行的飛機艙內加壓至相當於1700-2200m高度的氣壓）。有糖尿病患隨行的隊伍必須準備血糖機與試紙。

藥物可能影響野外活動的安全，應配合個人經驗於行前與自己的醫生討論。有嚴重藥物過敏或活動性疾病者最好寫明，做成手環，或做成一張卡片放在皮夾子或口袋中；預防萬一昏迷時給醫生了解。

飲酒通常不宜，因酒使皮膚血管擴張，在寒冷的地方增加熱量喪失，在燠熱的地方增加熱的吸收；另外，酒使人感覺遲鈍、判斷力下降，使得疾病之早期症狀不易發現。

（三）基本健康問卷調查

野外活動前應對每一位隊員做一份簡要的健康問卷調查，但須維護隊員之隱私權，限於活動相關指揮者與隊醫可以知曉。問卷所問到的病史應包括：過敏（藥、花粉、食物等，寫出名稱）、過敏（昆蟲叮咬）、糖尿病、癲癇或抽搐、心臟問題、腎臟問題、關節問題或傷害（踝、膝、股、手指與腳趾、腕、肘、肩、背部與脊椎）、其他；要求詳述的病史有：高山症、腦水腫、肺水腫、中暑、雪盲、凍傷、失溫、壕溝足、嚴重流鼻血、氣喘、胃十二指腸潰瘍、腸子問題、骨折；要求列出最近三年內曾發生的健康問題、疾病、傷害；要求列出當前正在使用的藥物名稱與劑量。

（四）評估活動危險性、可能後送方式及醫療資源、通訊方式氣象、地形、活動性質與可能的危險關係密切。活動日數、隊員人數與組成也很有關係。特別的活動會增加特別的傷病機會，例如溯溪容易失溫或溺水、高海拔容易高山病，須有特別準備。通訊方面，行動電話可能不通，無線電可能發射功率不足或被山巒阻擋，有時候須考慮衛星電話。直昇機後送常有其天候與地形限制。若以人力搬運完全無法行動的傷患，通常需要六個人來抬一個人。對於嚴重的傷病而言，後送所需的時間耽擱常常導致來不及救治。

三、急性高海拔疾病

高海拔疾病俗稱高山病，是高海拔空氣稀薄使得動脈血中氧氣含量降太低引起的疾病。高海拔疾病分急性、亞急性、慢性。

急性高海拔疾病分三種病名：(1)AcuteMountainSickness（AMS）譯作「急性高山症」。(2)HighAltitudeCerebralEdema（HACE，高海拔腦水腫)。(3)HighAltitudePulmonaryEdema（HAPE，高海拔肺水腫）。其中，一般認為AMS是HACE的早期症狀。

亞急性高海拔疾病包括：極端高海拔進行性衰竭（altitudedeterioration）與亞急性高山病（subacutemountainsickness）。極端高海拔進行性衰竭是在非常高的海拔，其高度因人而異，一般在5000-5500m以上，數星期之後，人們開始消瘦、食慾不振、消化不良、喪失體力，若不下降終將無法生存。這代表人類能永久居留的高度上限。亞急性高山病較少見或較少被討論，一般指嬰幼兒於高海拔數週後發生的類似慢性高山病的變化，可致命，發生時間比慢性高山病快，所以稱亞急性；成人亞急性高山病也有零星的報告。

慢性高山病是長期處於高海拔引起體內紅血球增生過多，通常需一年以上，導致血流黏滯度過高，因而右心室負荷過重而右心衰竭的現象。

人體內有偵測缺氧的機制，這個機制會釋放多種控制血管收縮或擴張以及某些細胞功能的物質。在腦部，局部缺氧使局部動脈擴張，因為擴張能帶來更多血流以補充氧。這個設計可使人們在腦動脈因疾病有局部狹窄時得到調整適應。但高海拔的低氧環境造成全面性缺氧，使得腦動脈全面擴張，過多血流導致水分過多鬱積在腦部而水腫。

在肺部則相反，局部肺泡缺氧會使局部小肺動脈收縮。因為局部缺氧肺泡的血流將缺氧血帶回心臟而稀釋了整體的氧濃度。局部小肺動脈收縮會減少這部分缺氧血。但高海拔的全面缺氧使得全面肺動脈收縮，進而使肺動脈壓力上升。肺動脈高壓時，部分管壁平滑肌生長不足的小肺動脈收縮較差，導致高壓血流衝進肺泡微血管，進而水腫，甚至血漿漏出。

（一）急性高海拔疾病的診斷標準

請注意，所有在高海拔地區所發生的病症，在還沒有確定是什麼疾病之前，應先假定以高山症處理。

各項說明如下：

●步態不穩的檢查方法是令受試者在平坦地腳跟緊接著腳尖走一直線，大約走5公尺，正常不會搖晃或跌出線外。

●虛弱無力是高海拔肺水腫最重要，同時也常是最早發生的症狀。因為水腫的肺吸收氧的功能變得更不好，身體內的氧氣會更缺乏。缺氧導致嚴重虛弱無力。如果一位隊員行進速度遠比其他隊員慢，相同距離需要花接近兩倍的時間時，就要懷疑罹患肺水腫。尤其當走平坡或下坡時都覺得很吃力時，更幾乎可以判斷已經有肺水腫。

●囉音是吸氣時有像水泡破裂的聲音，須用聽診器或耳朵緊貼著病人左右背部來聽，但只有局部囉音而無不適症狀的情況在高海拔頗為常見，這不能算HAPE。哮鳴音是類似吹口哨或貓叫的聲音，也就是氣喘的聲音，呼氣吸氣期都可能，但以呼氣期為主，嚴重時不用聽診器，不用耳朵貼著也聽得到。

高海拔肺水腫有嚴重度的分級如下：

高海拔肺水腫（HAPE）其實分兩種：低海拔居民與高海拔居民。在高海拔出生長大的居民其肺動脈平滑肌從小特別增生肥厚，當下降到低海拔一段時間（超過十天）後又回到高海拔，特別容易發生肺水腫。

HACE必須先經</span>AMS或HAPE。HACE從不直接發生，但，常常病患有AMS或HAPE沒被發現，一發現已是昏迷的HACE。HAPE則可不經</span>AMS直接發生，因此可能沒有頭痛症狀。

急性高海拔疾病還有一項特點：到達高海拔後會先有一段時間的延擱才發作，通常6-96小時。所以，快速上升，在六小時內回到原已適應的高度，不會得到高山病；應用這個原理，可以安排六小時內上下的快攻，也可以白天爬高，晚上回到低處過夜。另外，在同一高度停留超過四天，若沒發生高山病，表示已經適應那個高度，除非高度再上升，才會再發生急性的高山病了。

（二）急性高海拔疾病的嚴重性

高海拔腦水腫（HACE）與高海拔肺水腫（HAPE）都是會快速（數小時至二、三日）導致死亡的疾病，但是，如果及早處理，卻幾乎全部可以得救且完全復原。所謂及早處理，就是一發現立刻下降海拔（下降到症狀明顯改善，一般降低500-1000m），或使用氧氣或高壓治療。

高海拔腦水腫若已到意識昏迷程度，若不作下降或氧氣或高壓治療，死亡率是百分之百。高海拔肺水腫死亡率也極高，雖然輕度的高海拔肺水腫有可能經休息改善，但惡化中或已經嚴重的高海拔肺水腫若不處理仍將全部步入死亡之途。

這兩種高海拔疾病都非常緊急，而且常常在夜晚發生或惡化至死亡，一旦發現必須立刻處理，夜晚也應趕夜路下降，不可等待。如HAPE或HACE已經太嚴重，即使下降到海平面仍然部分可能死亡。

急性高山症（AMS）是高海拔腦水腫（HACE）的早期症狀，所以AMS也是代表隨時會變成嚴重危險的情況。AMS常常可以在原高度休息之後自動痊癒，但一部份會惡化。AMS一旦惡化，表示很快會變成HACE或HAPE，而且這種轉變常常在夜晚發生，甚至一夜導致死亡。所以，沒有惡化的AMS可以在原高度休息，惡化中的AMS則必須立刻下降，或氧氣或高壓治療，一如HACE或HAPE。AMS的症狀沒有完全消失之前絕對不可再上升高度，否則將導致HACE或HAPE。這些觀念是「高山病的黃金律」（見後述）的基礎。

（三）急性高海拔疾病的發生率與誘發因子

高山病的發生率隨著高度增加而增加。上升速度太快是另一重要因素。負重勞累、寒冷也有關係。個人體質影響也很大，但只要高度夠高，上升速度太快，沒有人能倖免。年齡也有影響，20歲以下比20歲以上容易發生。而在山下的體力好壞，卻與是否容易罹患高山病無關。反而體力好的人若自告奮勇，背負過重，更容易引發高山病。

為何在高海拔過度勞動容易引發高山病呢？因為高海拔氧氣壓力低，通過肺泡的速度慢，這時候若加上勞動使得血流加速，紅血球通過肺泡微血管時間縮短，導致血紅素吸收氧氣的過程來不及完成濃度平衡，使血液更缺氧；另外一個因素是血流加速使得肺動脈壓力上升更甚，進而誘發肺水腫。

有篇在阿爾卑斯山針對登山者的研究報告顯示，AMS發生率在2850m是9%，3050m是13%，3650m是34%，4559m是53%，HAPE與HACE加總的發生率在4559m約0.5%。中國則有一篇針對高原汽車旅行者的研究報告，從青海省到西藏拉薩的公路中間站沱沱，海拔4550m，在此過夜的五千多名成人與四百多名兒童中，各有1.27%與1.51%發生HAPE。以上兩份報告高度相仿，HAPE與HACE發生率卻有明顯差距，可能主要由於上升速度不同。阿拉斯加的麥肯尼峰（6193m）的攀登者中，報告則有2~3%發生HAPE或HACE。

高海拔居民特別的HAPE發生率較高。有篇南美洲針對高海拔（3750m）居民回到低海拔超過14天後又回到高海拔，所發生的HAPE的研究結果，6%發生HAPE。若考慮年齡，13-20歲中發生率是17%；21歲以上則為3%。而且，年輕者的HAPE中較多嚴重的。曾經罹患HAPE的人，當再度上到高海拔時，HAPE的復發機率極高，報告中可達一般人的30倍。因此，曾有HAPE病史者，從事海拔2500m以上地區之旅行或登山時，務必做好預防措施。一般相信，AMS、HACE同樣有極高的復發傾向。

（四）急性高海拔疾病的預防

預防的觀念可以從預防疾病發生，延伸到在疾病剛發生的早期預防其惡化，預防其危害生命安全。這在急性高海拔疾病特別重要，因為：1.只要提高警覺，診斷容易，不需醫生便可診斷；2.早期處理方法簡單，依情況遵守「黃金律」原高度休息或下降，便可快速完全復原；3.未能及早處理則可能快速惡化，導致無法行走下撤而坐以待斃；4.預防發生的方法通常無法百分百有效。因此，提高警覺，熟悉診斷標準，遵守黃金律是最重要的預防方法！

以下說明各種預防方法。

1.考慮高度適應的行程設計：以下是一些公認的原則，可以減少高山病發生，但

不是絕對有效：

(1)2500-3000m間一定要過夜。

(2)高度3000m後營地不可高過前一晚300m（第一個可限400m）。

(3)超過3000m後的第一個營地最好連住兩晚。

(4)超過3000m後每星期至少有2至3次過夜處不增加高度。

另外，前面提過的六小時之內回到較低海拔的快攻不會發生高山病。白天爬高一點，晚上睡低一點也是高度適應的好方法。最近才爬過高山（高海拔三天以上），高度適應的效果可以持續多久？可以不遵守上述的原則嗎？有論文指出，回到低海拔八天之內再回高海拔其高度適應效果還在。

2.高山病的黃金律：高山病的黃金律主要用意在及早發現AMS，及早處理，避免惡化成HACE或HAPE。但要注意的是，HAPE可以不先有</span>AMS而直接發生，所以不能光注意AMS的症狀，還要注意HAPE的早期症狀：不尋常的虛弱疲憊、咳嗽等。

3.預防高山病的呼吸法：醫院使用呼吸器治療病人時，有時候會在呼氣後期加上正壓力，稱為positiveend-expiratorypressure，簡稱PEEP，可以幫助因心臟病導致肺水腫的病人得到較好的動脈血氧氣飽和度。以下的呼吸法便是模仿PEEP，在高海拔可以促進二氧化碳的呼出，提昇動脈血氧氣飽和度。

(1)把呼氣分成兩階段：第一階段與平常呼氣相同，並不增加阻力，就像哈氣；第二階段只從縮小的嘴唇出氣，增加阻力，像吹口哨。

(2)上坡行進時尤其應持續這樣做。

(3)呼吸速度要順其自然（行進時自然加快加深），不可刻意減緩。

4.預防高山病的藥物

(1)Acetazolamide〈Diamox®〉（編按：中文藥名「丹木斯」）

A.這是一種藥片，通常每錠成分250mg，須經醫師診察處方。

B.化學結構屬於磺胺類，對磺胺藥過敏者禁用。

C.患有「6-磷酸葡萄糖去氫脢缺乏症」（G-6-P-Ddeficiency，一種遺傳疾病，約佔人口的3%，俗稱蠶豆症）者勿用，因可能造成紅血球大量破裂。

D.腎衰竭、肝硬化者禁用。

E.用於預防急性高山症（AMS）：海拔上升前24小時開始服用，每12小時125mg（半片），到達最高高度後的第二或第三晚可停藥。應也可以減少HAPE或HACE的發生率。可促進高度適應，停藥無反彈效應。

F.不良作用：皮膚麻刺感、噁心、倦怠、耳鳴、味覺、視覺異常、酸中毒、

低血鉀等。

(2)Nifedipine〈Adalat®〉（編按：中文藥名「冠達悅」）

A.這是屬於鈣離子通道阻斷劑的藥，會抑制血管平滑肌之收縮，因此可降低因缺氧引起之肺動脈壓力升高，來預防或治療HAPE。

B.有多種口服劑型：5mg與10mg液狀藥裝於軟膠囊中、20mg與30mg緩釋錠、</span>10mg粉末膠囊。

C.用於預防HAPE：曾經罹患HAPE的人容易再犯（有研究指出，曾以胸部X光攝影證實罹患HAPE的人，若於</span>22小時內上升到4559m，則再發機會高達60%，相較於一般登山者的2%，而一般登山者若以2~4天來登上這個高度，發生HAPE的機會則只有不到0.2%）。試驗報告指出每八小時口服20mg緩釋錠可有效減少HAPE發生機會；但東方人體型較小，劑量應可減少。30mg緩釋錠稱AdalatOROS®，是較新劑型，一天一粒可能已足夠，最多12小時一粒。

D.副作用：血壓下降、心跳加速、頭痛、臉朝紅、便秘、水腫等。

E.對於AMS或HACE無效。

(3)Beta-2agonistinhalers(支氣管擴張吸入劑)

這是氣喘病人常使用的支氣管擴張吸入劑，種類繁多。2002年5月發表一篇試驗報告指出，每12小時吸一次salmeterol對HAPE再發可減少</span>50%。這效果並沒有nifedipine的報告好，但兩者作用機轉不同，應可併用。Salmeterol在同類藥劑中屬於比較長效，但藥效發作比較慢，於氣喘病患若長期使用反而會使氣喘惡化且增加死亡率。通常氣喘病患於發作使用的同類吸入劑大多是屬於較短效，藥效發作比較快的，但仍不宜長期每天使用。這類通稱Beta-2agonists的藥用於預防HAPE再發的原理並非利用其支氣管擴張的效果，而是會幫助肺泡「清除積水」。正常肺泡細胞有將肺泡腔內的水分用主動運輸的方法吸收到組織間隙的功能，但這功能有時會在缺氧時停擺，導致肺泡積水，而salmeterol會幫助維持該項功能。

5.氧氣

氧氣使用時固然可預防高山病，但會停止體內高度適應的生理改變，所以停用後可能會面對高度不適應情況而發生高山病，這點與acetazolamide不同，後者會促進體內之高度適應。

（五）急性高海拔疾病的治療處置

以下說明各種療法：

1.下降海拔高度

對於HACE或HAPE來說，下降高度是最可靠的治療；下降500-1000m通常對於早期患者可以得到明顯療效。HACE或HAPE是緊急狀況，下降必須立刻行動，不可等待；即使在晚上，也應該儘可能連夜趕路，除非有替代方法：氧氣或高壓袋治療。等待直昇機不可成為延遲下降的理由。

在山野醫學的倫理學已經提過，搜救人員的安全性常被視為優先於傷患的安全考量，因此，天氣或地形因素阻怯直昇機救援的機率很高，而高山病又是能在數小時內惡化甚至死亡的疾病。

在台灣的高山有時會受陡峭地形限制，使得運送傷患變成極為危險困難，尤其是趕夜路時。這點與尼泊爾通往聖母峰基地營的路途不同，而許多強調一定要連夜下降的主張是為尼泊爾山區考量的。當下降路線因陡峭地形而顯得危險時，是否連夜下降將考驗領隊的智慧。但必須謹記：等待直昇機不可成為延遲下降的理由！可以成為延遲下降理由的是：有高壓袋或足夠氧氣可以使用，或傷患運送有無法克服的困難。

有時候，下降路線必須跳脫傳統思考，當退後前進都有困難地形時，從側方向支稜下降，即使沒有路，也可能是救命的選擇。以上是下降高度在HACE或HAPE的觀念。

至於AMS，黃金律寫得很清楚：絕對不要帶著AMS的症狀上升高度、如果症狀正在惡化「立刻」下往低海拔。因此，如果沒有正在惡化，AMS可以不下降而在原高度休息，但在所有症狀還沒完全消失以前，不可以上升高度。

另外，有的藥物有停藥反彈效應，例如皮質類固醇（Dexamethasone等）可以幫助緩解AMS症狀，這時候，即使症狀消失，必須等停藥18小時以上而沒有症狀復發才可以再度爬升。

2.高壓袋治療

高壓袋使用時都是充氣至安全閥跳起，因此所增加的壓力是固定的。目前高壓袋三種品牌中，GamowBag與PAC均加壓105mmHg，而Certec產品有兩種，分別加壓135、165mmHg。若以105mmHg為例，相當於約8700m下降到6000m，或6000m下降到4000m，或3550m下降到2000m。

這是根據大氣壓與海拔高度的關係式計算的：P=760（e^-(a/7924)）。其中假定海平面的大氣壓是760mmHg，會受天氣影響略微變動。P(單位mmHg)是海拔a公尺處的大氣壓；e是自然對數的底。^是指數函數的寫法。

目前三種高壓袋均無清除二氧化碳裝置，所以充氣完成後仍須按指示維持每分鐘數次充氣動作，以沖淡病人呼出的二氧化碳。而且，每一小時必須打開高壓袋，一方面換空氣，一方面查看病患狀況，重新評估病情，視需要反覆治療，通常總共四至六小時效果最佳。但，有時後須考慮下降高度的時機，趁病人好轉恢復行走能力時趕緊下降。

3.氧氣治療

(1)氧氣鼻管：鼻管開口就在鼻孔處，當吸氣時氧氣與空氣一同吸入，使用時氧氣流量應至少每分鐘4升。氧氣鼻管4L/min的效果相當於下降約2700公尺。

(2)氧氣面罩：當肺水腫嚴重時，即使下到海平面仍可能有很低的動脈氧飽和度，因此治療嚴重肺水腫還要將吸入氣體的氧氣百分比(FiO2)s拉更高。面罩形成一儲存氧氣之空間，讓病人吸氣時吸進更多氧氣。面罩的缺點在需要高流量氧氣供應，常超過每分鐘5升。

4.藥物治療：

藥物可能帶來不良作用，但藥物的真正最大危險卻不是過敏或副作用，而是：幻想藥物的療效，寄與不切實際的期望，而違反黃金律，帶著AMS上升，或延誤下降、氧氣、高壓袋治療的時機，導致病情惡化或甚至死亡。

藥物在高山病主要用途是預防而非治療，因為預防效果較好而對於已發生的高山病療效欠佳。應謹記一個原則：藥物用在治療，只能附屬於其他主要療法上。

以下提到的每一種藥都是必須經過醫師處方才可使用的藥物，您是否適合使用，請請教您自己的醫師。這些包括acetazolamide（Diamox）、皮質類固醇，如dexamethasone；Nifedipine或其他血管擴張劑；Salmeterol等屬於beta-2型腎上腺素接受器激效藥等等。

總之，對於HACE或HAPE來說，下降高度是最可靠的治療；下降500-1000m通常可以得到明顯療效。HACE或HAPE是緊急狀況，下降必須立刻行動，不可等待；即使在晚上，也應該儘可能連夜趕路，除非有替代方法：氧氣或高壓袋治療。

四、失溫、凍傷及非結凍性冷傷害、熱衰竭、中暑等

（一）失溫

人的核心體溫降到攝氏35度以下定義為失溫。核心體溫意思是人體中心部的溫度，醫院裡可以經鼻胃管放入電子溫度感測器於食道內，監測核心體溫。正常核心體溫大約攝氏37.2-37.7度。體表溫度比核心低，但溫度與核心體溫等高的部分佔身體多少比例則因情況而定。人體血管大多動靜脈走在一起，當體表層溫度低，動脈血從核心部往體表流時，熱量會傳導給靜脈，由靜脈血帶回核心部。這機轉可維持核心體溫高於體表溫度。在野外，懷疑中暑或熱衰竭時，可測量肛溫代表核心體溫；失溫時肛溫則不能代表。實際上，失溫時在野外不太可能測量核心體溫。

野外失溫不只發生於寒冷或風雨的天氣，即使在台灣的晴朗夏日也可以在溪水或湖水中失溫。人裸體浸泡於水中休息時，產熱與散失熱可達成平衡的水溫是攝氏33度（空氣中則為28度）。實際上25度以下的水溫就可以發生浸泡失溫。水溫偏低不只有失溫危險，還會增加溺水機會。皮膚突然接觸冷水時會經神經反射引起呼吸急促、大大降低在水中維持閉氣的能力（閉氣時間從空氣中的60秒縮短為冷水中的15-25秒）、造成恐慌。失溫使游泳能力喪失更直接導致溺水。

空氣雖是不良熱導體，但即使在無風狀態，冷空氣在溫暖的體表附近也產生微弱對流，對流加速了熱的交換。風是加強的對流。每小時32公里的風速使得攝氏零上4度的氣溫感覺就像無風時的零下7度。這是風寒效應。風還加速體表的蒸發，一克水分從皮膚蒸發帶走約0.58卡，潮濕的體表更加強了風寒效應。浸泡冷水尤其流動的冷水時，身體喪失熱量之快速比風寒效應更可怕。另外，熱傳導係數方面，水是空氣的25倍。

失溫程度有兩種分法。三分法：輕度、中度、重度，以攝氏32、26度為界；或二分法：輕度、重度，以32度為界。二分法較實際。

在野外無法正確測量核心體溫，只能從症狀判斷。早期發現失溫及早處理當然最好，除了顫抖外，想睡、口齒不清、智力失常、異常行為、感情呆滯都是重要線索。冷利尿效應可能因週邊血管收縮加上腎小管機能障礙引起，尿量可以增加至平常的數倍，若有喝酒則更加倍。嚴重失溫雖然死亡率高，但低體溫並不能用來判斷死亡，即使心跳已經停止也不能放棄，除非已經加溫到正常體溫仍然挽救無效。依核心體溫程度，特徵如下：

1.輕度失溫處理

輕度失溫者必須立即停止行進，進入可以擋風雨的避難所。理想上，除去濕衣褲，換上乾的，或裹上睡袋。如果沒有乾衣服或睡袋，濕衣服擰乾後再穿上，外面再包裹隔熱或防水材質的物品例如睡墊或雨衣。鋁箔睡墊包在最外層（鋁箔向內）還可以減少輻射散熱。儘可能防止任何進一步喪失熱量。頭部散熱最多，應該盡量包裹覆蓋，但眼口鼻要露出。可以喝些加糖熱飲，但絕不可喝酒，也不要搓揉皮膚或烤火。飲酒或搓揉皮膚或烤火使得體表層血管擴張，本來儲藏在身體核心部的熱量有可能會經由增加的血流散失到體表層，使得核心體溫更下降，或造成心肌溫度不穩定而心律不整。周邊血管擴張也可能造成相對血容量不足而休克。另外，體表加溫可能使得顫抖停止，因為顫抖反應是經由體表冷感受器引起的神經反射；顫抖停止的壞處是主要產熱機制停止，可能導致更失溫，好處是耗氧量降低。

若有溫水瓶或暖暖包可以放在頸部、腋窩或鼠鼷部，這些地方有大血管，可經靜脈把熱量帶進核心部，但應注意避免燙傷。用溫暖人體在同一睡袋內加溫也是辦法。全身浸泡於攝氏40-42度溫水的方法仍有人使用，但除了前述危險爭議外，此法絕不可用於昏迷患者，而且野外也不易有如此設備。若有設備，可以吸入加溫潮濕的水氣或氧氣，這至少可防止從呼吸散失熱量，且從核心加溫。若打靜脈點滴，必須先將注射液加溫。多數輕度失溫者可以藉由防止熱量進一步散失的方法慢慢復原。主動加溫則可加速復原。

2.嚴重失溫處理（攝氏32度以下）

失溫的心臟容易因輕微物理刺激就發生致命的心室顫動，因此在搬動病患或幫病患剪除濕衣服時都應該動作輕柔，甚至救護車後送時也不應鳴警笛。除去身上的濕衣服的方法最好是讓病人俯臥臉朝一側，用剪刀從背後剪開。嚴重失溫時可能肢體僵硬，濕衣服用脫的不容易。因為嚴重失溫者之自主神經功能不良，在任何時候都應該讓病患維持頭腳等高全身水平姿態，否則突然姿態性血壓降低可導致突然心室顫動而死亡。心臟溫度28度以下時，用電擊來治療心室顫動並不能發揮效果。

必須極盡所有可能防止任何一點一滴的熱量進一步喪失，包括：傳導、對流、輻射、蒸發、呼吸。身體與地面間必須有足夠厚的熱絕緣物墊著。讓病患進入睡袋中，用乾燥衣物甚至報紙包裹身體，但必須留下能評估呼吸心跳的管道，並讓呼吸道暢通。睡袋外用防水材料包裹以防止蒸發。鋁箔材料可減少輻射散熱。防止熱量進一步喪失的方法可稱做「被動加溫」。呼吸心跳可能很慢，不易發現，但仍應仔細偵測是否有心跳脈搏。如果完全沒有生命徵象，應該給予心肺復甦術，後送過程也是如此，且不可輕言放棄，即使因搬運過程有暫時中斷也應儘可能繼續，直到抵達醫院。曾有體外心臟按摩6.5小時後救活的例子。如果還有心跳則不應給予心臟按摩。若有外傷骨折應予固定。

TIP：所有嚴重失溫者都應該儘可能給予主動加溫，包括核心加溫與體外加溫。

若可能應同時給予加溫至攝氏37-41度的靜脈輸液，一開始先給含葡萄糖的生理食鹽水250-500cc，後續的輸液則應依照臨床評估而定，輸液不足可能造成血壓過低與心律不整，輸液過多則導致肺水腫。靜脈輸液應避免使用含乳酸的製劑（例如Ringer’slactate），因為低溫的肝臟無法代謝乳酸。若可能應該給予氧氣，而且最好經過加溫的氧氣。失溫常伴有缺氧，一方面因為肺部病變與呼吸換氣減少，一方面因為血紅素釋放氧給組織的能力降低，還有因為血液循環不足。氧氣治療也有助於心律的穩定。

體外加溫應該侷限在軀幹部分，以免肢體血管擴張反而使核心體溫更下降或造成低血容量休克。可加溫在頸部、腋窩或鼠鼷部，如同前述。核心加溫可使用加溫霧氣或氧氣。所有的嚴重失溫都應該儘快後送到醫院。野外的主動加溫治療不應耽擱後送作業，但在後送前做好被動加溫則是必須的。

3.野外失溫的預防

認識潛在有失溫危險的狀況或環境是預防的第一步。在山區被雨淋濕衣服不管是高還是低海拔、冬天還是夏天，都是冒險的行為。充分準備的保暖衣物包括帽子不可少。溯溪活動尤其是失溫的高危險項目。過度勞累，同時熱量攝取不足也促使失溫容易發生。寒冷又刮風的天氣，不能小覷風寒效應，應視情況考慮停止山區的行進。防水透氣材質的連帽外套與長褲可在雨天防止衣服汗濕，舒適度也較不透氣雨衣為佳。顫抖剛發生時還未到失溫程度，這時候就應該趕緊離開冷水、躲避寒風、除去身上的濕衣物、加強保暖衣帽。有潛在失溫危險的野外活動都必須結伴同行，因為失溫一旦發生，即使是輕度，也會影響思考判斷能力，而可能無法自行發現，這時候需要由其他隊員來發覺以及早處理。重大創傷發生時容易伴隨失溫而被忽略，這應該注意。

TIP：不要輕忽微小的顫抖，那可能是嚴重失溫的前兆。

（二）凍傷與非結凍性冷傷害

凍傷發生於組織溫度冰點以下，分淺層（第一度與第二度）與深層（第三度）。

第一度凍傷最淺，又稱frostnip，常發生於臉頰、鼻子、耳朵，開始時蒼白、麻木，回溫之後變紅而刺痛，幾天後會脫皮。第二度凍傷superficialfrostbite常見於手背與腳背，波及皮膚與皮下組織，開始時蒼白結凍，但深層仍有彈性，回溫後變藍或紫，腫或起水泡。第三度凍傷波及深層組織如肌肉、骨頭、肌腱，常見於腳趾、手指與鼻頭，開始時凍硬如木頭，呈灰白或灰紫色，後來壞死，免不了永久性失去部分肢體組織。也有另一種分法，把前述的第三度稱為第四度，前述的第二度分成第二與第三度，其中第二度的水泡清澈或白濁，第三度的水泡帶紫色血水。

凍傷剛發生時通常只是覺得冷，然後大部分會覺得麻木，解凍時才會開始痛，而且越嚴重的凍傷越痛，且痛越久。沒有導致組織喪失的凍傷其疼痛通常於一個月內消失，導致組織喪失的深層凍傷則劇烈疼痛可延續半年。

1.凍傷在野外的處置原則

最輕度的凍傷可以在避風處用衣物與體溫使其回暖，數分鐘後感覺回復，便可恢復工作。其他程度的凍傷都應該住院治療。

TIP：不管任何程度的凍傷，都不可搓揉摩擦皮膚。

除了最輕度的外，凍傷都不可以烤火。菸酒也都應避免。也應該避免碰撞傷害。要保持乾淨。避免進一步凍傷。換上乾燥寬鬆的衣物。

凍傷發生後初期很難判斷最終的傷害程度。許多凍傷的組織是可以恢復的。解凍後組織受傷的程度跟組織凍結的時間長度並沒有關連，但解凍又凍結則造成不可逆傷害，因此防止再凍結則非常重要。如果凍傷者必須徒步下山到較低海拔的營地才有辦法後送，那麼應該不解凍先下山。

有主張認為，凍傷都不應該在野外解凍。實際上，凍結－解凍－再凍結的過程常常在下山路上難以避免重複多次。但仍然應該盡量防止。在低溫而有再凍結之虞的野地絕不可嚐試加溫解凍。在兩小時內有醫院的地方也不應該自行嚐試解凍。如果不能快速後送到醫院，又已經處於較高溫環境難以避免自然解凍，若可能則應立即進行快速解凍。快速解凍的方法是浸泡於緩慢對流的攝氏40-42度溫水中。止痛藥是必須的。解凍後的部位應仔細包紮保護。破傷風類毒素疫苗、抗生素應該使用。

凍傷病患很少只有凍傷。病患可能同時有失溫，失溫的處理應優先於凍傷。通常凍傷的近心端相鄰組織也會有非結凍性冷傷害。其他創傷、脫水、體力耗盡等都可能伴隨。

2.預防凍傷

在台灣凍傷也不無可能發生於高山的冬季。冰雪與風寒效應是導致凍傷主因。雪常被用來做雪屋、雪牆、雪洞等避難防寒場所，因此可能被誤認為溫度不會太低。實際上雪屋能用來避難是因為阻擋了風寒效應，而雪的溫度常常比氣溫還低。雪地裡不防水或保暖性不夠的鞋子無疑是凍傷腳部的主因；雪從踝部空隙進入鞋內使襪子潮濕也造成凍傷，因此防雪綁腿也很重要。鞋子太緊減少襪子所含空氣而降低保暖效果。保暖的手套也必須防水，拇指外的四隻手指頭套在一起的更佳。臉部的防護也很重要，只露出雙眼的防風透氣厚套頭帽最佳（眼部則使用抗紫外線風鏡保護）。

3.非結凍性冷傷害

非結凍性冷傷害發生於組織長時間暴露在攝氏0-16度環境；最常見的是「壕溝足」（又稱浸足症）。非結凍性冷傷害輕時只是紅腫麻痛，重時組織壞死造成殘障。有時造成比凍傷更嚴重後果，因為較長時間的冷傷害可能波及更深部組織與更靠近身體近端部分。

4.預防非結凍性冷傷害

避免濕掉的襪子手套、太緊的鞋子。每天兩次脫去鞋襪，足部洗淨、乾燥、按摩。睡覺時必須脫去鞋襪。每天總是攜帶有備份乾燥的襪子。

（三）熱傷害：熱衰竭、中暑與其他

激烈運動使身體產生熱的速度極為驚人，馬拉松跑者可以每小時製造超過1000千卡的熱量。這樣的產熱速度之下，如果身體不能把熱量散去，將每兩分鐘體溫上升攝氏一度，十分鐘後就達到足以使全身多種器官之細胞受到熱傷害，也就是中暑的體溫。因此，在身體散熱不良的情況下，例如悶熱潮濕無風的環境、透氣性不佳的衣著、導致排汗減少的身體狀況如脫水或藥物如抗組織胺等，較不激烈的運動也可在較長時間後導致中暑。

在舊的觀念裡，中暑與熱衰竭兩個名詞代表不同的疾病，其症狀有明顯分別，中暑是高溫無汗，熱衰竭是多汗蒼白；現在認為這是錯的。中暑與熱衰竭並無清楚的分際；兩者都是體內儲熱超出排熱太多的過程導致的病變，有其重疊的部分。

熱衰竭主要表現在水分鹽分從排汗流失過多，相對血管內容積不足，腦部循環不足，而可能有頭昏、無力、噁心、各種程度的意識變化、心跳加速等症狀，但同時也會核心體溫上升。中暑主要是核心體溫上升程度已經造成幾乎全身重要器官的細胞傷害，但也是有脫水血容量不足的成分。若說兩者是程度之分也對，中暑是極為嚴重的急症，在早年死亡率高達半數或以上。中暑發生時通常仍然大量流汗，所謂無汗只是末期現象。熱衰竭的病患如果肛溫超過攝氏39度，或意識昏迷，就必須當成潛在的中暑。雖說中暑發生時體溫很高（通常超過40度），但當被送到醫院時也可能已經降低，而其全身多重器官傷害的病變仍在進行。

昏迷是中暑最重要症狀，另外，超過半數會全身痙攣，心跳常常超過每分鐘140，呼吸喚氣過度也很常見。肌肉痙攣會產生更多熱而不利於降溫治療；換氣過度導致血液變鹼也可能造成肌肉僵直痙攣。中暑的低血容量可導致急性腎衰竭。中暑可引起橫紋肌溶解、瀰漫性血管內凝血，這更進一步傷害腎臟。肺、心、腸胃道也會受傷害，而腸道內的細菌內毒素因腸壁通透性增加而進入血液循環可引起敗血性休克。

局部肌肉痙攣常併發於熱衰竭，但也常常單獨發生，與肌肉過度勞動、熱環境大量流汗、大量喝淡水有關，且喝0.1-0.2%鹽水（血液或一般等張運動飲料是0.9%）能有效緩和。不過登山常見的下肢「抽筋」部份並非與鹽分有關。有時應檢討鞋帶是否太鬆，是否只綁到腳部而沒有綁到踝關節以上，使得行走時腳的穩定性需要額外的腳趾與小腿肌肉用力。非熱衰竭或中暑的痙攣不會肛溫上升、心跳快、意識表情遲鈍或混亂、全身肌肉軟弱無力、因脫水而皮膚失去彈性且口腔黏膜乾燥這些現象。

1.治療原則：立即降溫

熱衰竭的病人必須立刻停止運動，平躺於蔭涼處，解除過多的身上衣物，降體溫與補充液體。最好一開始就量肛溫，以考慮中暑之可能。降溫最有效的方法是浸泡冰水，在野外可以用涼水反覆濕潤全身並搧風。意識若清楚可以飲用冷水或添加鹽分的飲料，但飲料的糖分含量若超過6%，可能導致吸收減慢，而台灣的運動飲料含糖在7%左右，可以稍加稀釋。液體補充一開始的2-4小時喝下1-2公升，接下來的24小時喝下稍多於這次運動前後體重減輕的量。熱衰竭病人的第一天不可再從事任何運動，必須完全休息。

中暑首要快速降低核心體溫，最好半小時內降到低於39度，但同時須注意呼吸道與生命徵象的維持。全身浸泡冰水或冷水是最有效的方法。在野外，因為不能快速監測體溫，當量到體溫降至39度時，降溫動作必須暫停，以免造成體溫過低；野外中暑的病人在緊急降溫處理同時應緊急聯絡後送入醫院。

熱可引起呼吸換氣過度，不管有無熱衰竭或中暑。換氣過度時除了呼吸很快外，因體內二氧化碳減少導致血液變鹼而有頭昏、肢體臉部發麻、嚴重時肌肉僵直現象。僵直的肌肉會持續產生熱而不利於病情。傳統上許多醫療人員治療換氣過度喜歡較病人使用塑膠袋呼吸，重複吸入呼出的氣體可提高體內二氧化碳，但這是很危險的方法，因為可能造成缺氧窒息，若原來已經中暑或熱衰竭，這對腦部更是不利。若在高海拔，體內二氧化碳過高與缺氧會導致高山病或使其惡化。如果在低海拔，病患也沒有中暑或熱衰竭，要使用塑膠袋呼吸治療換氣過度仍然須十分小心，病患必須神智清楚，而且一定要讓病患自己手拿塑膠袋，不可完全蓋住口鼻而不留空隙，且隨時可以自主地移開塑膠袋以呼吸新鮮空氣。

短暫的昏厥也常見於熱環境的活動，有的是熱衰竭引起，有的不是。不管什麼原因的昏厥倒下後都應該先維持躺著不要扶起，最好側臥臉朝旁邊以免嘔吐吸入呼吸道，然後移到蔭涼處仍躺著。若倒下沒有快速醒轉，要高度懷疑是中暑。熱衰竭的昏厥雖會醒轉，但會有肛溫上升、意識表情遲鈍或混亂、心跳快等症狀無法快速恢復。輕度脫水會增加姿態性低血壓或迷走神經反射性昏厥的機會，這兩種屬於良性狀況，休息、補充攝取含鹽分飲水就會改善。脫水引起姿態性低血壓時，液體補充應總共至少一公升，分次於1-2小時內攝取。

2.如何預防

事先對於中暑等熱相關疾病的警覺可以幫助防範。避免在炙熱環境做過度體力活動或過長時間的停留、適度選擇衣服穿著、提醒自己增加飲用水分或鹽分飲料。某些人屬於中暑高危險群：老人、嬰兒、肥胖者、酗酒者、甲狀腺機能亢進患者、無汗症或其他皮膚疾病導致排汗減少者等等，更應特別注意。活動意志不自由的人，例如軍人、受訓中的運動員、甚至登山隊員等也會增加中暑機會，因此教練或帶隊者應該注意人性化管理，防範過度的運動生熱。

登山活動中常常水源不足，過度節省飲水又爬山流汗，常處於脫水狀態，增加了熱相關疾病的可能性。有時野外活動需要帶安全頭盔，阻擋了頭部散熱，最好選用有開許多通風孔洞的頭盔（腳踏車用的安全帽）。帶一把扇子上山，可以搧風散熱。衣服選擇透氣材質。樹蔭下休息時儘量將帽子脫掉。

一般而言登山等戶外運動時，若口渴才喝水通常不夠補充體液，最好提醒自己喝更多一點。運動飲料可口的味道可以促進喝水，所含的鹽分與糖分可以補充電解質與熱量，但所含糖分若過高有可能導致腹瀉。登山時帶一些酸梅，加到飲用水中可以補充鹽分，也讓飲水更可口。喝水一次以150-250cc為宜，可以每小時數次。一次喝水過多導致胃過度膨脹而引發噁心感，將會刺激抗利尿激素過度分泌而導致血中鈉濃度降低。在熱環境持續性的激烈運動時，流汗的速度可能超過胃腸吸收水分的速度，因此運動若無節制仍有可能導致低血容量休克。

人對於熱也會有適應現象。未經適應的人大量流汗時，汗中鈉濃度大約是血漿中的一半；經過7-10天的熱適應後，大量流汗時汗中鈉濃度會降到未適應時的四分之一，皮膚血管擴張效率也會增加，運動時中心體溫上升較緩。汗中鈉濃度高時，流汗對血容量影響較大而對血中鈉濃度與滲透壓影響較小，所以引發口渴感覺較緩；汗中鈉濃度低時，流汗對血容量影響較小而對血中鈉濃度與滲透壓影響較大，所以引發口渴感覺較強。因此熱適應後會喝更多水流更多汗；而未適應前常常白天爬山時已經體內缺水而不太覺口渴，到了晚上休息才想喝水。

延伸閱讀

1.Auerbach,S.P.(editor)2001.WildernessMedicine:managementofwildernessandenvironmentalemergencies(4thedition).Mosby-YearBook,Inc.St.Louis,MD.。

2.Ward,P.M.,J.S.Milledge,andJ.B.West.2000.HighAltitudeMedicineandPhysiology(3rdedition).Arnold,London.(高海拔醫學與生理學)。

3.VJSO的高山病網頁http://www.geocities.com/vjso01/altitude.htm